**膀胱冲洗操作失误案例回顾** **一、起因** 在某大型综合医院的泌尿外科，一名护士在为一位56岁的男性膀胱肿瘤电切术后患者进行膀胱冲洗操作时，出现了失误。该患者因膀胱肿瘤接受了电切手术，术后需要进行膀胱冲洗以防止血凝块堵塞尿管和膀胱内感染。该护士在工作中可能存在了以下几个方面的问题，导致此次失误： 1. 对患者的具体病情和膀胱冲洗的操作规程理解不够深入，对操作的风险性认识不足。 2. 在操作前，对患者的评估不全，没有充分了解患者的凝血功能、膀胱容积等关键信息。 3. 在操作中，对查对制度的执行不够严格，未能确保药物使用的准确性。 **二、经过** 在膀胱冲洗过程中，护士误将原本应加入膀胱冲洗液中的去甲肾上腺素6mg进行了静脉推注。这一操作错误导致患者立即出现心悸、大量出汗、呼吸偏快等症状。护士在注射后立即发现错误，并立即进行了回抽处理，同时报告了值班医生。医生在接报后立即启动应急措施，进行了全面的检查和处理，同时联系了ICU、麻醉科、心内科等多科室进行会诊。 经过多科室的协作处理，患者的生命体征逐渐稳定，心率、血压等指标逐渐恢复正常。然而，由于去甲肾上腺素的中毒反应，患者仍然表现出皮肤湿冷、血氧饱和度偏低等症状。医护人员继续给予补液、吸氧等处理，并密切观察患者的生命体征和神志变化。 **三、结果** 经过约1小时的抢救和观察，患者的生命体征基本恢复正常，皮肤温度逐渐回升，血氧饱和度也有所提高。医生根据患者的具体情况，调整了治疗方案，并继续对患者进行密切观察和护理。此次操作失误虽然未造成严重后果，但也给患者带来了不必要的痛苦和风险。 **四、总结与反思** 此次膀胱冲洗操作失误案例给我们带来了深刻的教训和反思。首先，医护人员必须加强对患者病情的评估和了解，确保在操作中能够准确判断和处理各种情况。其次，对护理人员的培训和教育也非常重要，必须加强对操作规程、风险防范等方面的培训和教育，提高护理人员的专业素质和操作技能。最后，医院应建立完善的差错管理制度和应急处理机制，确保在发生差错时能够及时、有效地进行处理和应对。
