**膀胱冲洗操作失误案例回顾** 一、案例起因 在一所综合医院的泌尿外科，一位年约50岁的男性患者因膀胱肿瘤接受了电切手术。术后，为了清除膀胱内的血凝块和残留物，医生决定对患者进行膀胱冲洗。然而，由于该医院近期护理人员人手紧张，加之对实习生管理不够严格，使得这次冲洗操作埋下了隐患。 二、案例经过 1. **操作准备**：护士在准备冲洗液时，将去甲肾上腺素6mg加入生理盐水1000mL中，准备用于膀胱冲洗。然而，由于膀胱冲洗管和静脉输注液路都采用了相似的一次性输液器，容易在繁忙的操作中出现混淆。 2. **错误操作**：当为患者进行冲洗时，由于护士工作紧张，加之对实习生管理松懈，导致实习生在未经严格核对的情况下，误将去甲肾上腺素6mg的冲洗液进行了静脉推注。 3. **患者反应**：注射后，患者立即出现心悸、皮肤大量出汗、呼吸偏快等症状。心电监护显示患者心率高达121次/分，血压也明显升高。 4. **紧急处理**：护士立即意识到操作失误，并立即回抽，同时报告床旁值班医生。医生迅速组织ICU、麻醉科、心内科进行会诊，并给予患者相应的治疗和观察。 三、案例结果 经过紧急处理和密切观察，患者生命体征逐渐稳定，未出现严重的并发症。然而，这次操作失误不仅给患者带来了极大的身体和心理压力，也对医院的声誉和医护人员的职业形象造成了不良影响。 四、案例反思 1. **加强人员培训和管理**：对于护理人员，应加强业务技能和法律意识培训，严格落实查对制度。同时，对于实习生的管理也应更加严格，确保其在带教老师的指导下进行操作。 2. **优化操作流程**：对于膀胱冲洗等高风险操作，应制定详细的操作流程和注意事项，并加强对医护人员的培训和考核。 3. **改善医疗设备**：为了减少类似的操作失误，医院应考虑采购更易区分的输液器和膀胱冲洗器，降低混淆的风险。 4. **加强患者宣教**：对于需要进行膀胱冲洗等操作的患者，应提前做好宣教工作，使患者了解自己的病情和治疗方案，提高患者的自我护理能力和监督意识。 综上所述，通过加强人员培训和管理、优化操作流程、改善医疗设备以及加强患者宣教等措施，可以有效地避免类似的膀胱冲洗操作失误事件的发生，保障患者的安全。
